Qualité et gestion des risques en périnatalité

Accompagner les professionnels dans l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des parcours de soins en périnatalité.

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Présentation

Le pôle Qualité & Gestion des Risques de la CoPéGE accompagne les professionnels et les établissements dans l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en périnatalité.

Il favorise le partage d’expériences, l’identification des risques et le développement d’actions d’amélioration.

Le pôle s’appuie sur un pilotage régional et des référentes territoriales, interlocutrices de proximité des professionnels et des établissements.

PILOTAGE RÉGIONAL

  • Animer et coordonner la dynamique Qualité & Gestion des Risques
  • Identifier les besoins
  • Coordonner les actions régionales
  • Favoriser le partage des pratiques

RÉFÉRENTES TERRITORIALES

  • Accompagner les équipes au plus près de leurs besoins
  • Apporter un appui autour des événements indésirables
  • Accompagner les démarches de RMM
  • Relayer les recommandations et actions régionales

Vos interlocutrices

ALSACE

Geneviève Creutzmeyer
Référente territoriale
creutzmeyerg@naitreenalsace.fr

CHAMPAGNE-ARDENNE

Angélique Rose
Référente territoriale & pilotage régional
sfcoord.rpca@orange.fr

LORRAINE

Céline Rouyer
Référente territoriale
c.rouyer2@chru-nancy.fr

Le DSRP recueille les signalements d’événements indésirables survenant dans le champ de la périnatalité et peut, à la demande des équipes, apporter un appui dans leur démarche d’analyse.

Comprendre les événements indésirables

EIAS

Un événement indésirable associé aux soins est un événement inattendu, en lien avec une prise en charge, susceptible d’entraîner des conséquences pour la mère et/ou le nouveau-né. Il inclut aussi les événements porteurs de risque et les « presque accidents ».

EIGS

Un EIAS est considéré comme grave lorsqu’il entraîne un décès, engage le pronostic vital ou provoque des conséquences graves.

Quels événements signaler au DSRP ?

Le signalement concerne l’ensemble des parcours en périnatalité, de la période préconceptionnelle à la période postnatale.

Les professionnels sont notamment invités à signaler :

  • les encéphalopathies anoxo-ischémiques (EAI) ;
  • les décès fœtaux ou néonataux non attendus ≥ 22 SA ;
  • les naissances outborn ;
  • les transferts maternels ou néonatals non optimaux ;
  • les événements, ruptures ou difficultés rencontrés au cours d’un parcours en périnatalité, notamment en PMA, diagnostic anténatal, IVG, suivi de grossesse, HAD ou période postnatale ;
  • les difficultés de coordination ou d’organisation susceptibles d’avoir un impact sur la qualité ou la sécurité des soins.

EAI : UN CIRCUIT DÉDIÉ

Pour une suspicion d’EAI, une fiche de signalement spécifique est disponible dans la rubrique « Observatoire des EAI ».

UN DOUTE SUR L’INTÉRÊT DE SIGNALER ?

Le signalement peut concerner un événement indésirable, un événement porteur de risque, un « presque accident » ou une difficulté rencontrée dans un parcours de soins, même en l’absence de dommage.

Pourquoi signaler ?

Le partage des événements contribue à la veille régionale en périnatalité. Il permet d’identifier des risques et des problématiques émergentes et d’orienter les actions d’amélioration au regard des situations rencontrées par les équipes.

SIGNALER NE SIGNIFIE PAS CONFIER L’ANALYSE AU DSRP

L’analyse peut être réalisée localement par l’équipe ou l’établissement. Le DSRP peut apporter un appui lorsqu’il est sollicité.

UNE DÉMARCHE FONDÉE SUR LA CONFIANCE

La charte de confiance favorise le partage des événements dans une démarche de transparence, d’apprentissage collectif et de sécurité des soins.

Consulter la charte de confiance

Signaler un événement

Deux démarches à distinguer :

SIGNALER AU DSRP

Une fiche de signalement permet de partager un événement avec le DSRP.

Télécharger la fiche de signalement (Word)

Pour une EAI, utilisez la fiche dédiée disponible dans la rubrique « Observatoire des EAI ».

EN CAS D’EIGS

Le signalement au DSRP ne se substitue pas à la déclaration réglementaire d’un EIGS sur la plateforme nationale.

Déclarer un EIGS sur la plateforme nationale

Besoin d’un accompagnement ou d’une RMM ?

Vous pouvez le préciser directement dans la fiche de signalement. Selon les besoins, le DSRP peut apporter un appui méthodologique, participer à l’animation ou à la coanimation de la RMM et faciliter la coordination lorsque plusieurs établissements sont concernés.

UN OBSERVATOIRE COORDONNÉ PAR LE DSRP

Le DSRP coordonne l’Observatoire avec son comité de pilotage. Les situations signalées font l’objet d’analyses collégiales et pluriprofessionnelles, dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Objectifs des analyses : identifier les facteurs contributifs, apprécier l’évitabilité et faire émerger des actions d’amélioration.

Le parcours de l’Observatoire EAI

1. SIGNALER

Intégrer la situation à l’Observatoire régional

Toute EAI ou suspicion d’EAI à partir de 35 SA doit être signalée au DSRP à l’aide de la fiche de signalement dédiée.

Télécharger la fiche de signalement EAI (Word)

2. ANALYSER AU NIVEAU TERRITORIAL

Comprendre la situation au plus près du contexte de soins

Les situations signalées sont présentées et analysées collégialement lors des RMM territoriales, organisées deux fois par an dans chaque territoire.

L’analyse vise à identifier les facteurs contributifs, à apprécier l’évitabilité et à dégager des pistes d’amélioration. Un support commun permet de structurer la présentation des situations.

Télécharger le support de présentation RMM EAI (PowerPoint)

3. APPROFONDIR AU NIVEAU RÉGIONAL

Croiser les enseignements issus des territoires

Une RMM régionale est organisée une fois par an afin de croiser les enseignements issus des territoires et d’approfondir notamment les situations dont l’évitabilité a été classée indéterminée.

Elle contribue à identifier des facteurs ou problématiques récurrents à l’échelle régionale. Les enseignements issus de ces analyses sont partagés dans les rapports régionaux de l’Observatoire.

Rapport 2021 · Rapport 2022 · Rapport 2023 · Rapport 2024

4. AGIR & AMÉLIORER LES PRATIQUES

Transformer les enseignements en actions partagées

Les enseignements issus des analyses contribuent à définir des actions d’amélioration partagées et à élaborer des outils directement utiles aux professionnels, notamment la fiche réflexe EAI et l’algorithme de réanimation néonatale CoPéGE 2026.

Consulter la fiche réflexe EAI
Consulter l’algorithme

À partir de 36 SA + 0 jour et jusqu’à 28 jours de vie

Une instruction nationale complémentaire

L’instruction du 4 août 2026 prévoit le recensement systématique des décès fœtaux et néonataux entrant dans son périmètre, ainsi que la réalisation systématique de RMM pour les décès inattendus répondant aux critères nationaux. Elle vise à améliorer la compréhension de ces décès, les pratiques de soins et la qualité des données de mortalité périnatale.

Elle complète les démarches de qualité et de gestion des risques déjà en place. Elle ne modifie ni les circuits habituels de signalement des événements indésirables, ni les obligations réglementaires de déclaration des EIGS.

DÉCÈS À RECENSER : À DISTINGUER DES RMM SYSTÉMATIQUES

Pour les grossesses uniques, les établissements recensent les décès entrant dans le périmètre national à partir de 36 SA + 0 jour et jusqu’au 28e jour de vie : enfants nés sans vie après IMG, morts fœtales spontanées, décès perpartum et décès néonataux, y compris les situations de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives prévues dans la méthodologie.

Le recensement de ces situations ne signifie pas qu’une RMM systématique doit être réalisée pour chacune d’elles.

QUELS ÉVÉNEMENTS DOIVENT FAIRE L’OBJET D’UNE RMM SYSTÉMATIQUE ?

  • mort fœtale in utero inattendue à partir de 36 SA + 0 jour ;
  • décès perpartum inattendu à partir de 36 SA + 0 jour ;
  • décès néonatal inattendu, jusqu’à 28 jours de vie, d’un enfant issu d’une grossesse unique d’au moins 36 SA + 0 jour.

Ces catégories sont à apprécier selon les définitions et exclusions de l’annexe méthodologique nationale. Les autres décès recensés peuvent être analysés selon les démarches habituelles ou complémentaires.

Le rôle de la CoPéGE, DSRP du Grand Est

Dans le cadre de cette instruction, la CoPéGE contribue à la coordination régionale du dispositif, en lien avec les établissements de santé et l’ARS. Son intervention s’organise notamment autour des missions suivantes :

  • identifier un référent RMM au sein du DSRP et assurer le lien avec les référents RMM désignés dans les établissements, interlocuteurs des équipes et du réseau ;
  • contribuer au recensement régional des décès relevant du périmètre national et au suivi de la mise en œuvre des RMM, à partir des informations transmises par les établissements ;
  • recueillir et consolider les indicateurs annuels d’activité des établissements pour établir le bilan régional de l’année N-1, transmis à l’ARS au plus tard le 30 avril de chaque année ;
  • faciliter, lorsque la situation concerne plusieurs établissements, les échanges entre équipes et apporter, selon les besoins et les modalités régionales retenues, un appui à l’organisation d’une analyse inter-établissements.

L’organisation des RMM et des actions d’amélioration reste portée par les établissements. Les modalités pratiques de l’appui régional de la CoPéGE seront précisées progressivement, en fonction de l’organisation retenue et des moyens disponibles.

PROCHAINEMENT SUR CETTE PAGE

Les modalités de contact avec les référents, les outils de recensement et de suivi annuel ainsi que les informations pratiques relatives à l’organisation régionale seront mis à disposition au fur et à mesure de leur validation.

Calendrier et texte de référence

  • 1er octobre 2026 : début des travaux préparatoires
  • 1er janvier 2027 : généralisation des RMM

Instruction n° DGOS/P1/DGS/SP1/DREES/OSAM/BESP/2026/106 du 4 août 2026 et son annexe méthodologique

Signalement & culture de sécurité

Observatoire des EAI

Sources réglementaires et méthodologiques

Rapports et références institutionnelles

SRA GRAND EST

Structure Régionale d’Appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, désignée par l’ARS Grand Est.

Comment savoir si un événement relève d’un EIGS ?

Un EIGS est un événement lié aux soins, inattendu au regard du contexte clinique, ayant entraîné un décès, engagé le pronostic vital ou provoqué des conséquences graves.

Puis-je signaler un événement si mon établissement réalise sa propre analyse ?

Oui. Le partage avec le DSRP reste encouragé et contribue à la veille régionale, même lorsque l’analyse est conduite localement.

Le DSRP intervient-il systématiquement après un signalement ?

Non. Le signalement n’entraîne pas automatiquement une intervention du DSRP. Son appui est adapté à la situation et aux besoins de l’équipe.

Comment solliciter une RMM ?

Il suffit de le préciser dans la fiche de signalement. L’équipe peut y indiquer qu’elle souhaite solliciter l’appui du DSRP ou une RMM.

Les RMM sont-elles confidentielles ?

Elles s’inscrivent dans une démarche d’analyse a posteriori visant l’amélioration collective des pratiques.